Форма жалобы на мошенничество в рамках программы Medicaid

Пожалуйста, заполните эту форму максимально подробно и полно.

Тип жалобы

Я:

Член семьи, сообщивший о случае жестокого обращения, пренебрежения или плохого обращения с пациентом

Медицинский работник, сообщивший о жестоком обращении с пациентом или пренебрежении его интересами, нарушениях инфекционного контроля или неадекватном использовании СИЗ

Ваша информация

Полное имя

Адрес улицы

Город/поселок

Государство

Почтовый индекс

Электронная почта

Номер телефона

Информация об объекте

Тип объекта

Проживание с посторонней помощью

Больница

Дом престарелых

Другое

(пожалуйста, укажите)

Тип учреждения (другое)

Полное название учреждения

Адрес улицы

Город/поселок

Государство

Почтовый индекс

Информация о пациенте/резиденте

Полное имя пациента/резидента

Ваши отношения с пациентом/резидентом

Являетесь ли вы доверенным лицом резидента по медицинскому обслуживанию?

Да

Нет

Имя доверенного лица по медицинскому обслуживанию

Скончался ли жилец?

Да

Нет

Дата и место смерти

Дата смерти

Место смерти

Находится ли резидент в учреждении?

Да

Нет

Дата и место передачи

Дата перевода

Место передачи

Подробности инцидента/проблемы

Вы сообщаете о конкретном инциденте?

Да

Нет, у меня есть общие опасения по поводу объекта

Пожалуйста, опишите ваш вопрос или проблему, связанную с каким-либо учреждением

Дата происшествия

Описание инцидента

Известно ли, что в результате этого инцидента житель получил какие-либо травмы?

Да

Нет

Необходимое медицинское лечение, если таковое имело место. (Укажите название любой больницы, где было оказано лечение)

Вспомогательная документация

Пожалуйста, загрузите подтверждающие файлы, если таковые имеются, включая записи переговоров, подписанные документы, изображения или другие соответствующие материалы.

Максимум 4 файла.
Ограничение в 5 МБ.
Разрешенные типы: gif, jpg, jpeg, png, bmp, txt, pdf, doc, docx, xls, xlsx.